Opća kirurgija

BARIATRIČNA KIRURGIJA

Pretilost

Pretilost je kronična multifaktorijalna bolest koja zahtijeva tretman (WHO).

Pretilost (gojaznost) se definira kao veliki iznos masnog tkiva u tijelu, praćenog povećanim rizikom od ozbiljnih zdravstvenih problema. Za određivanje pretilosti upotrebljava se mjera koju zovemo indeks tjelesne mase (body mass indeks - BMI). BMI je odnos između težine i kvadrata visine. Na osnovu ovog izračuna (BMI) određuje se kategorija debljine. Normalan BMI je do 25kg/m2. Svako povećanje iznad 10% od idealne težine smatra se gojaznošću. Nalazimo je u svakoj životnoj dobi. U pubertetu je podjednaka među spolovima, a poslije češća u žena nego u muškaraca. BMI između 30 i 40 kg/m2 općenito znači da je tjelesna težina u ne zdravom nivou, što može dovesti do ozbiljnih zdravstvenih problema. Za osobe koje su ekstremno pretile BMI je preko 40kg /m2. Mjere nisu uvijek pouzdane jer ako se radi o ekstremno mišičavim osobama, velika masa mišićnog tkiva može voditi ka visokom BMI.

Klasifikacija pretilosti (Svjetska zdravstvena organizacija)
BMI = Težina kg : visina u m²

  • BMI 25 - 29,9 Prekomjerna tjelesna težina
  • BMI 30 - 34,9 Pretilost I stupnja
  • BMI 35 - 39,9 Pretilost II stupnja
  • BMI > 40 Pretilost III stupnja - Bolesna pretilost
  • BMI > 50 Pretilost IV stupnja - Super pretilost

Prema hrvatskim standardima:

  • BMI < 20 Podhranjenost
  • BMI 20-24 Normalna tjelesna masa (žene)
  • BMI 20-25 Normalna tjelesna masa (muškarci)
  • BMI 25-30 Prekomjerna tjelesna masa
  • BMI > 30 Pretilost

Gojaznost je kod čovjeka uglavnom uzrokovana načinom života, a rjeđe metaboličkim poremećajem. Može biti uvjetovana nasljeđem. Geni mogu odrediti brzinu tjelesnog metabolizma hrane koju konzumiramo. Općenito debljina nastaje kada tijelo dobije više kalorija nego što ih može sagorjeti, pa dolazi do pretvaranja kalorija u mast. Ovo vodi ka povišenju tjelesne težine, što se ne dešava preko noći već traje godinama.

Pretilost je u izravnoj vezi su sa ishemičnim oboljenjima srca, hipertenzijom, moždanim udarom, šećernom bolešću, crijevnim i bubrežnim poteškoćama. Pored toga, gojazne osobe veoma često obolijevaju od kamena u žučnom mjehuru, javljaju se degenerativne promjene na zglobovima, proširene vene, itd.

Pretilost predstavlja i estetski nedostatak, samim tim su takve osobe nesretne i imaju više kompleksa.Također izražena pretilost izaziva poteškoće u održavanju higijene, pa čak i najjednostavnijih životnih aktivnosti. Ukoliko fizička aktivnost i dijetetske mjere ne daju rezultate, rješenje se može naći u bariatričnoj kirurgiji.

Neki od operativnih zahvata iz bariatrične kirurgije rade se:

Kod odraslih :

  • Kada je BMI ≥ 40 kg/m2 ili BMI 35-40 kg/m2 uz druge značajne bolesti (npr. tip 2 dijabetesa, visoki krvni tlak)
  • Kada odgovarajuće dijetetske mjere nisu uspjele postići ili održati adekvatnu tjelesnu težinu
  • Ako su zdravi i prikladni za anestezije i operaciju
  • Ako su disciplinirani i pristaju na dugoročno praćenje
  • Kao prva linija terapije ukoliko je BMI više od 50 kg/m2 kirurška intervencija se smatra prikladnom (razmisliti o liječenju sa: orlistat (Xenical) i sibutramin (Reductil). Orlistat smanjuje apsorpciju masti iz hrane za 30% a Sibutramin djeluje putem centralnog živčanog sustava izazivajući osjećaj sitosti prije operacije, ako je vrijeme čekanja dugo).

Kod mladih:

Kirurgija općenito nije preporučljiva, ali može biti razmatrana u izuzetnim okolnostima:

  • Ako su punoljetni
  • Kada je BMI ≥ 40 kg/m2 ILI 35-40 kg/m2 uz prisutnost drugih teških bolesti (npr. diabetes tip 2, visok krvni tlak)
  • Kada se odgovarajućim ne kirurškim mjerama nije uspjela postići ili održati adekvatna tjelesna težina u roku od 6 mjeseci
  • Ako su u dobroj kondiciji za anesteziju i operaciju

Bariatrična kirurgija

Bariatrična je izraz izveden iz grčke riječi „bariatric“ koja znači težina i liječenje. Pojednostavljeno rečeno, mislimo o uzrocima, prevenciji i liječenju stanja poznatog kao pretilost. Bariatrične operacije su postupci koji mijenjaju kapacitet i anatomiju probavnog sustava. Postupci se izvode korištenjem opće anestezije sa rezom na prednjem trbušnom zidu ili korištenjem laparoskopske kirurške tehnike.

Bariatrična kirurgija je tehnički termin za operaciju kojom sprečavamo daljnje debljanje, kada druge metode kao što su dijeta i vježbe ne pomažu. Kirurška terapija pokazat će efikasnost nakon kratkog vremena u postizanju gubitka težine.

Kirurgiju pretjerane gojaznosti treba shvatiti kao dio cjelovitog plana postizanja željene težine. Ovo nije opcija za ljude sa pretjeranom težinom koji od kirurgije, a bez dijetetskog režima prehrane i promijene životnih navika žele uspjeh.

Ima nekoliko operacija koje radimo i koje su prihvatljive za brzi gubitak tjelesne težine. Svaka od njih praćena je određenim rizikom i komplikacijama. Imperativ je da kroz razgovor sa pacijentom saznamo što pacijent očekuje od operativnog zahvata.

Početke bariatrične kirurgije nalazimo u SAD 50-tih godina prošlog stoljeća, koji su se temeljili na principu malapsorpcije, kao bypass između jejunuma i ileuma. Uz razvoj i uvođenje laparoskopije (minimalno invazivni pristup) broj operativnih zahvata se povećava. Indikacije za intervenciju su sada postale jasne, budući da se temelje na dugogodišnjem iskustvu. Osnovni kriterij je usvojen 1991, body mass index (BMI), koji predstavlja masu po jedinici površine (kg/m2) i mora biti veći od 40kg/m2, a u bolesnika sa pratećim bolestima 35kg/m2. Popratne bolesti su: dijabetes, visoki krvni tlak, ortopedski problemi, astma, venska tromboza, povećana koncentracija kolesterola i triglicerida u krvi, te gastroezofagealni refluks. Uz zadovoljavanje osnovnih kriterija to jest da je BMI veći od 40 pacijenti moraju biti visoko motivirani. Čak i prije intervencije, najmanje 1 godinu moraju pokušati smršaviti uz pomoć ne kirurških metoda. Prije intervencije pacijenti moraju biti pod stalnim nadzorom endokrinologa, psihologa i anesteziologa, a prije operacije gastroskopijom je potrebno potvrditi da je želudac zdrav.

Dakle, nakon temeljite provjere povijesti bolesti i nakon razmatranja grupe stručnjaka, kirurg predlaže vrstu operativnog zahvata.

Vrste procedura u bariatričnoj kirurgiji

Sve procedure vezane za gubitak tjelesne težine možemo podijeliti na dvije kategorije: restriktivne procedure i malapsorpcijske procedure. Restriktivne procedure vezane su za ograničenje unosa količine hrane, a malapsorpcijske procedure se baziraju na gubitku težine kod normalnog unosa hrane, kada se unesena hrana ne iskorištava 100% u tijelu. Neke procedure sadrže elemente restrikcije i malapsorpcije.

Uobičajene su ove operacije: podesivi želučani prsten ( Lab BAND), Roux-en-Y želučani bypass (RYGB), želučani tubus (GS), te biliopankreatična diverzija s duodenalanim isključenjem (BPD/DS).

Najčešće korišteni postupci danas su laparoskopski podesivi želučani prsten (Lap-BAND) i Roux-en-Y želučani by-pass.

Laparoskopisko podesivi želučani prsten
(LAP-BAND )

bariatricna kirurgija

Ovom metodom se prvenstveno smanjuje unos hrane (restriktivna metoda). Podesivi želudčani prsten se endoskopskom metodom smješta oko želuca tik ispod kardije, čime se formira dio želuca u formi pješčanog sata ili luka. Kada se hrana unosi ona ranije popuni prostor novog želudca što rezultira ranijim slanjem signala u mozak da je želudac pun.

Veličinu prstena kontrolira kružni balon unutar prstena koji može biti ispunjen zrakom ili fiziološkom otopinom.

Ako je potrebno, prsten se može ukloniti kako bi se uspostavilo izvorno stanje. U 90% pacijenata može se očekivati smanjenje ekscesne težine za 55-70%, dok je uspjeh konzervativne metode samo 3%. U prva četiri dana nakon operacije pacijent pije samo vodu, a u prvom mjesecu uzima samo tekuću hranu.

bariatricna kirurgija

Uzimajući u obzir sve okolnosti metoda laparoskopskog suženja želudaca sa podesivim prstenom relativno je sigurna metoda koja daje dobre rezultate. Stopa komplikacija u odnosu na druge operacije je dosta niska. Gubitak težine je polagan sa trajnim rezultatom nakon 2 godine. Pacijenti su zadovoljni smanjenjem težine kao i subjektivnim osjećajem sitosti.

Roux-en-Y želudčani bypass:

bariatricna kirurgija

RYGB je kompleksna operacija kojom se ograničava unos hrane i smanjuje apsorpcija hrane. Stvara se mali želudac (restriktivna) koji se spaja na jejunum, mimo dvanaestopalačnog crijeva i proksimalnog jejunuma (malapsorpcia). Ova metoda radi se laparoskopskom tehnikom. Apsorpcija hrane iz probavnog trakta se smanji zbog isključenja iz probave dvanaestopalačnog crijeva, dijela tankog crijeva i usmjeravanja hrane direktno iz ostatka želudca u kontinuitet tankog crijeva.

Procedura: kroz suturne linije želudac se podijeli na dva dijela: gornji i donji. Ova dva dijela imaju različite veličine, na gornji otpada 10% , a na donji 90 % ukupne površine. Veći dio je isključen iz prolaza hrane. Tanko crijevo se presiječe 40 cm ispod većeg dijela želudca, nakon čega se ostali dio crijeva poveže sa manjim dijelom želudca, to je put kojim prolazi hrana. Nakon toga se ostatak želudca i crijeva poveže sa netaknutim dijelom tankog crijeva u obliku slova Y. Kroz njega prolaze žuč i pankreatični sok koji se miješaju sa hranom u ostatku crijeva. Ovim zahvatom postiže se brzi gubitak težine (3-6 mjeseci), a trajna težina s postiže u periodu 10 do 16 mjeseci.

bariatricna kirurgija

Želučani tubus (GS):

Veći dio želuca se uklanja, ostavljajući rukavac u obliku tubusa. Ovaj postupak je nepovratan. GS se obično izvodi u prvoj fazi biliopankreatične diverzije u pacijenata koji imaju visok rizik od komplikacija zbog velike tjelesne težine i popratnih bolesti. Ovom se operacijom ograničava unos hrane ali ne i smanjenje apsorpcije hranjivih tvari. Međutim, zbog resekcije velike površine želuca pada proizvodnja hormona gladi“ ghrelina“ što izaziva osjećaj sitosti. Ovo je čisto restriktivna operacija, puno restriktivnija od želučanog prstena.

Biliopankreatična diverzija(BPD):

bariatricna kirurgija

Radi se samo kod superpretilnih osoba. Kod ovog zahvata odstranjuje se oko 70% želudca i to onaj u kome se stvara „ Ghrelin-hormon gladi“ te smanjuje put hrane do kolona (malapsorpcijska metoda). Ovim operativnim zahvatom stvaraju se dva puta. Jedan čini ostatak želudca povezan sa ileumom, a drugi čine dvanaestopalačno crijevo i jejunum koji su isključeni iz protoka hrane. Ovim putem prolaze sekret iz gušterače i žuč. Enzimi iz njih utječu na digestiju u dijelu crijeva gdje se sva tečnosti i hrana miješaju i koji nazivamo zajednički put.

Kirurg po različitim formulama određuje dužinu svakog puta, što ovisi o potrebama pacijenta. Rezultat je da žuč i sekret gušterače imaju manje vremena da razgrade hranu. Tijelo ne može apsorbirati velike količine proteina, masti, ugljikohidrata čime tijelo gubi na težini odnosno koristi se samo dio hrane neophodne za život. Problem nastaje zbog loše apsorpcije nutrienata, javljaju se ulcere i veće količine smrdljivih plinova zbog neprobavljenih masti.

bariatricna kirurgija

BPD-om postiže se značajno mršavljenje. Međutim, stopa smrtnosti je veća nego kod drugih bariatričnih operacija i ima dugoročne komplikacije zbog smanjene apsorpcija hrane, vitamina i minerala. Ova se metoda danas radi samo kao BPD/DS.

Biliopankreatična diverzija danas se radi sa duodenalanim isključenjem. BPD/DS je efektivna kirurška procedura koja dovodi do velikog gubitka tjelesne mase. Radi se samo kod pacijenata sa morbidnom debljinom i pokazuje dobre rezultate u kratkoročnom i dugoročnom gubitku tjelesne težine.

U usporedbi sa drugim tipovima bariatrtične kirurgije, ove su prednosti:

  • Smanjen rizik za razvoj čira
  • Dio crijevne zaobilaznice je djelomično reverzibilan što je važno za one koji imaju malapsorpcijske komplikacije
  • Veće dugoročno mršavljenje i manje šanse za vraćanje težine
  • Opcija brzog mršavljenja, u usporedbi sa želučanim prstenom
  • Niži rizik damping sindroma, koji se događa kada se sadržaj želuca prebrzo dođe u tanko crijevo što je praćeno trbušnim grčevima i mučninom.

Želučana stimulacija:

Koristi se uređaj tipa pejsmejkera za proizvodnju električne želučane stimulacije.

Intragastrični balon:

Ovo je endoskopski a ne kirurški postupak. Stavlja se silikonom ispunjen balon u želudac što daje osjećaj sitosti. Postoji dovoljno dokaza o njegovoj djelotvornosti, ali ima i komplikacije kao što su želučane erozije i čir.

Follow up

  • Redovni pregled diabetologa i (monitoring mikronutrijenata)
  • Pacijentu treba ponuditi podršku grupe.

Prednosti bariatričnih procedura:

  • Gubitak težine - ne može se jamčiti. Općenito, čini se da malapsorcijske procedure dovode do većeg gubitaka težine, ali nose veći rizik.
  • Smanjenje bolesti vezanih uz pretilost, npr. dijabetes.
  • Smanjenje smrtnosti: velike studije pokazuju u 10 godišnjem praćenju da bariatrična kirurgija smanjuje mortalitet u odnosu na konvencionalni tretman umrlih od dijabetesa, bolesti srca i raka iako neki od smrtnih slučajeva uzrokuje povećanu (vidi komplikacija).

Komplikacije i nedostatci kirurgije:

Predoperativna rasprava je važna; pacijent može imati nerealne ideje o iznosu težine koju će izgubiti, kao i potrebu za praćenjem potencijalnih komplikacija. Perioperativna komplikacija kao za bilo koju operaciju iz domene abdominalne kirurgije: venski tromboembolizam što može dovesti i do smrti. Manje radikalni zahvati (kao što su želučani lap-band) i druge laparoskopske procedure imaju manje ozbiljnih komplikacija.

  • Moguće komplikacija od prstena su: ispadanje prstena, curenje, infekcije ili migracije.
  • Kirurške komplikacije od baypass kirurgije uključuje: curenje ili stenozu stome, čir, GI krvarenje i hernie.
  • Mučnina i povraćanje zbog prevelike prehrane ili stenoze na mjestu operacije.
  • Damping syndrom: simptomi palpitacije, umor i proljev.
  • Pojava šećerne bolesti nakon Roux-en-Y baypassa što je neurohormonala reakcija.

Pothranjenost: nedostatak mikronutrienta je poznat problem, posebno kod malapsorpcijskih procedura. Može doći do nedostatka: željeza, kalcija, folna kiseline i vitamina. Nedostatak Tiamina, vit. B12 i bakra može uzrokovati neurološke poteškoće. Može doći do proteinsko-kalorijska malnutricije. Zbog toga je nužno dugotrajno praćenje bolesnika.

Kao u slučajevima svih bariatričnih procedura gubitak težine varira ovisno o mnogim faktorima: izboru kirurške metode, tjelesnim tipom pacijenta, dužinom i kvalitetom medicinskog praćenja.

opadanje kose

Restauracija vlasišta

hernia-kila

Hernia centar

vene

Flebologija

hemoroidi

Estetika rektuma

Kozmetika "Moja"